聲請裁定本票強制執行狀

聲請裁定本票強制執行狀
案號		年度　　　字第　　　　　號		承辦股別
訴訟標的 金額或價額		新臺幣                                    元
稱謂		姓名或名稱	依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人 (即債權人) 相對人 (即債務人)		○○○ ○○○	國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）： 性別：男／女　　生日：　　　　　職業： 住： 郵遞區號：　　　　　電話： 傳真： 電子郵件位址： 送達代收人： 送達處所： 國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）： 性別：男／女　　生日：　　　　　職業： 住： 郵遞區號：　　　　　電話： 傳真： 電子郵件位址： 送達代收人： 送達處所：
為聲請裁定本票強制執行事：
聲請事項
一、裁定相對人簽發如附表所載本票金額新臺幣○○○元整，及自提示日
起至清償日止按週年利率百分之○的利息，准予強制執行。
二、聲請程序費用由相對人負擔。
事實及理由
聲請人持有相對人簽發如附表所載的本票○張，均已屆期，經提示未
獲付款。聲請人雖屢為催討，仍未蒙置理。為此依據票據法第123條、非
訟事件法第194條規定，聲請裁定准予強制執行，以保權益。
此　致
○○○○○○法院　公鑒
證物名稱 及件數	本票正本○張。
中華民國　　　年　　　月　　　日 具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章 撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章